【重要】2026年6月からの計算基準変更
令和8年度（2026年度）調剤報酬改定により、2026年6月1日より特別料金の計算基準が「差額の4分の1」から「差額の2分の1」に見直しされます。本ツールは新基準での計算にも対応しています。
計算ロジックの解説
■ 通常の自己負担額
薬剤費（薬価 × 数量）に負担割合（1〜3割）を乗じた金額です。調剤報酬（手技料）は含まず、純粋な薬剤費の差を表示します。
■ 薬剤料計算（15円ルール）
薬剤料は「10円につき1点」で換算しますが、所定単位あたりの薬価が15円以下の場合は、特例として1点とみなされます。
■ 五捨五超入（点数換算）
本ツールでは実務に即し、以下のステップで計算しています。
- 薬価を10で割る（例：105.2円 → 10.52）
- 小数点以下が0.5を超えていれば切り上げ、0.5ちょうど以下なら切り捨て（例：10.52 → 11点、105.0円 → 10点）
■ 特別料金の割合
先発品と後発品の差額のうち、以下の割合を「特別の料金」として計算します（別途、消費税がかかります）。
- 2026年5月31日まで：差額の 4分の1 (25%)
- 2026年6月1日以降：差額の 2分の1 (50%)
窓口での説明ポイント
1. 負担の三層構造: 患者様の支払額は「保険内自己負担」＋「特別の料金（保険外）」＋「消費税」の合計であることを説明してください。
2. 医療上の必要性: 医師が「医療上必要」と判断した場合（GEでの副作用既往、剤形指定、嚥下困難による等）は対象外です。
3. 在庫状況: 薬局にジェネリックの在庫がない場合（一時的な欠品等）も選定療養の対象外となり、通常の保険調剤となります。
4. 最高薬価の基準: 特定のGEではなく「同一規格内の最高薬価」を基準に差額を算出するルールになっています。
選定療養の対象・非対象区分
| 項目 | 内容 |
|---|---|
| 対象 | 後発品上場から5年経過、または置換率50%以上の先発品 |
| 非対象 | 入院患者、公費負担医療の一部（自治体により異なる） |
臨床実務での活用点
- ・フォーミュラリーの推進
具体的な差額を提示することで、バイオシミラーやジェネリック医薬品への切り替えを円滑に促せます。 - ・トラブル防止
会計時に「思ったより高い」となるのを防ぐため、投薬時に本ツールを用いて概算を提示するのが効果的です。
参考文献：厚生労働省「長期収載品の選定療養について」、令和6年度・令和8年度診療報酬改定関連資料